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营业执照编号

注册资金

企业类型

成立时间

企业人数

技术人员总数

申请专业/领域和资质等级

□线路

□甲级 □乙级 □丙级 □临时级

□基站

□主设备 □附属设备 □配套设备

□甲级 □乙级 □丙级 □临时级

是否获得GB/T19001质量管理体系认证证书

□ 是   □ 否

若获得证书请填写以下信息：

颁证机构：

证书有效期：

申请单位提交申请表时，需同时提交以下材料：

□企业法人营业执照及有效副本复印件；

□企业的组织章程、企业简介、从事通信网络代维服务的能力及绩效介绍；

□企业法定代表人、企业通信网络代维服务主要负责人、主要技术负责人的任职文件、职称证书、身份证复印件，从业技术人员获证清单等；

□维护用仪器、仪表、车辆、计算机等主要设备清单；

□维护点统计清单;

□能反映承担过的代维服务项目绩效证明文件或材料；

□GB/T19001质量管理体系认证证书复印件、质量手册（若通过）；

□与代维相关的管理、作业文件；

□通信网络代维服务承诺及相关文件；

□其他要求的文件资料。

注：上述材料都需申请企业加盖单位公章。

申请方承诺：

1、         此次填报的申请表及附件材料的全部数据、内容均真实可靠；

2、         为进行审查做出必要的安排，包括审查文件、进入所有的区域、查阅所有的记录等有关规定；

3、         不得涂改、伪造、出借或转让通信网络代维企业资质等级证书；

4、         当证书被暂停或撤消时，应立即停止相关的宣传，并按要求交回通信网络代维企业资质等级证书；

5、         遵守“通信网络代维企业资质等级评定办法”的规定，正确使用资质等级证书，接受监督审查；

6、         保证支付本申请所需的所有费用。

法定代表人（签名）：                        

（单位盖章）      

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